În anii recenți există la nivel global o tendință tot mai puternică pentru luarea deciziilor în domeniul sănătății pe bază pe dovezi și rezultate – fie ele economice, fie ele statistice. În plus, evaluările economice ale noilor investiții, tratamente sau tehnologii din domeniul sănătătii au devenit mai importante pentru luarea deciziilor politice și administrative.
Autor: Ionuț ȚAȚA
Ca urmare, studiile economice, statistice și clinice realizate pentru a fundamenta astfel de decizii au inclus tot mai mult o componentă de evaluare a costurilor și beneficiilor acestor investiții, iar deciziile pentru alocarea resurselor (limitate) au început să fie luate într-o măsură tot mai mare pe baza dovezilor economice.
Desigur, deciziile se iau la niveluri diferite, în funcție de modul de organizare al sistemului medical din fiecare țară în parte. La nivelul Uniunii Europene există trei principale sisteme de organizare și finanțare a sistemelor de sănătate: (i) modelul Beveridge, (ii) modelul lui Bismarck și (iii) un model mixt.
Modelul Beveridge se referă la sistemele publice finanțate din taxe, fiind denumit și Sistem Național de Sănătate și oferă de obicei o acoperire universală. Pe același principiu că modelul Beveridge funcționează modelul Semashko-unde finanțarea se face prin impozitare, iar acoperirea asistenței medicale este universală, însă statul are mai mult control decât în modelul Beveridge în ceea ce privește finanțarea, administrare și proprietatea facilităților de sănătate. Modelul Semashko a fost comun în țările din centrul și estul Europei, inclusiv România, înainte de reformele puse în aplicare în anii nouăzeci. În ciuda reformelor, caracterul centrist al acestui sistem și al deciziilor luate s-a păstrat – majoritatea alocărilor de buget și investițiilor se realizează încă din bugetul central în statele post-Semashko. Modelul Bismarck presupune că finanțarea sistemului de sănătate se realizează prin contribuții obligatorii la asigurările sociale, de obicei de către angajatori și angajați. Este, de asemenea cunoscut drept sistem de asigurări sociale de sănătate. În al treilea model – cel mixt – finanțarea privată prin schemele de asigurare voluntară sau plăti anticipate sunt semnificative. Acest model este cunoscut și drept sistemul privat de asigurări de sănătate.
O analiză a sectorului spitalicesc din Europa, realizată de Hope și Dexia, clasifică sistemele de guvernare a spitalelor din țările membre ale UE în: (i) descentralizate, (ii) centralizate și (iii) „deconcentrate”. Descentralizarea sistemelor de management al spitalelor implică transferul de putere, la niveluri diferite, de la stat la autoritătile regionale sau locale. Unde acest transferul nu a avut loc, un management centralizat al sectorului spitalicesc predomină. „Deconcentrarea”, pe de altă parte, implică faptul că managementul este controlat la nivel central, dar operată la nivel teritorial prin agenții locale sau regionale sau sucursale ale administrației centrale.
Sistemul descentralizat se regăseste în statele federale (Austria, Belgia și Germania), în țările scandinave (Danemarca, Finlanda și Suedia), în Italia și Spania, precum și în mai multe țări est-europene. „Desconcentratele“ se găsesc în Bulgaria, Franța, Grecia și Portugalia, restul țărilor având sisteme centralizate. România are în teorie un sistem descentralizat, deși, după cum spuneam anterior, bugetele sunt gestioante centralist și deciziile privind investițiile majore în acest sector se iau încă foarte centrist. O concluzie trasă de autorii analizei afirmă următorul lucru: „cu cât este mai descentralizat un sistem de sănătate, cu atât mai bine funcționează”. Practic, pornind de la diferențele fundamentale ale sistemele de finanțare ale serviciilor de sănătate, până la diferențele în sistemele de management al infrastructurii de sănătate, vedem că Uniunea Europeană este echipată în momentul de față cu trei viteze diferite, care determină trei categorii de rezultate diferite la nivelul sănătății populației din Uniune.
Nu doar sistemele de sănătate determină rezultate diferite în țări diferite din cadrul Uniunii. În special, îmbătranirea este un proces care afectează Europa în moduri diferite. Există regiuni „vechi” și „relativ tinere” care se vor confrunta cu diverse provocări în funcție de dinamică populației lor. Conform Comitetului Regiunilor, există așteptarea ca îmbătrânirea populației să afecteze cheltuielile publice pentru sănătate și îngrijirea pe termen lung, cererea de servicii de sănătate și nevoia de personal medical și de forță de muncă foarte diferit de la o regiune la alta. Astfel, existența unor situații foarte diverse în întreaga UE și rolul tot mai important jucat de autoritățile locale și regionale în stimularea îmbătrânirii populației în condiții de sănătate determină ca deciziile în domeniul sănătătii să ia în seamă experiențele și tendințele care apar la nivel teritorial, fiind întotdeauna bazate pe dovezi și rezultate măsurabile.
În majoritatea țărilor dezvoltate, există o corelație directă între cheltuielile de sănătate și speranța de viață, fiind de așteptat ca cheltuielile pentru sănătate să fie în creștere pe măsură ce populația îmbătrânește, conform unui studiu realizat de Bjorner și Arnberg în 2012. Uitându-ne atunci la tendința de îmbătrânire a populației României, ne putem aștepta la o creștere proporțională a cheltuielilor pentru sănătate – ceea ce însă se întâmplă. Desigur, statul român, ca orice stat din această lume, trebuie să gestioneze un întreg aparat pe principiul distribuirii eficente a unor resurse limitate, dar sistemul de sănătate pare să fie de foarte multe ori perdant.
Dezbaterea privind politica în domeniul sănătății se concentrează adesea asupra stabilirii unui procent al cheltuielilor pentru sănătate din total produs intern brut. Dar statistica economică vehiculată de multe oriîn discursuri politice ignoră orice formă de evaluare a nevoii și a rezultatelor sociale și economice ale acestor investiții. În mod evident, creșterea cheltuielilor pentru sănătate este răspunsul rațional la condițiile sociale și economice în schimbare – îmbătrânirea populației, creșterea veniturilor pe persoană, creșterea numărului de accidente, etc? Dar haideți să analizăm relevanța investițiilor în sănătate la câteva niveluri mai detaliate.
Sănătate vs. consum?
Sănătatea prelungește viața. Astfel, indivizii se confruntă cu decizia cheie de a impărti resursele sale limitate între consumul de (servicii de) sănătate și consumul non-sănătăte (proprietăți, vacanțe, modă etc). Utilitatea va depinde de cantitatea de viață – speranța de viață – și calitatea vieții – consumul. Oamenii dau valoare cheltuielilor pentru sănătate, deoarece acestea le permit să trăiască mai mult și să se bucure mai mult de viață. Cota de cheltuieli alocată sănătății de către fiecare individ se află în continuă creștere, deoarece sănătatea este un bun superior cu o elasticitate a veniturilor supraunitară.
Creșterea veniturilor duce la creșterea cheltuielilor cu consumul și cu sănătatea, iar astfel utilitatea marginală, atât a consumului cât și a sănătății, vor scădea. Pe măsură ce crește consumul, utilitatea marginală a consumului scade rapid. De exemplu: dacă dețin deja un smartphone, nu voi fi dispus să achiziționez unul nou cu aceleași caracteristici, decât la prețuri mai mici decât primul achiziționat. În schimb, extinderea vieții nu se încadrează în aceeași categorie de recuperare diminuată a investiției. De partea cealaltă, a trăi un an suplimentar permite unei persoane să se bucure de aceeași utilitate precum cea oferită de toate celelalte unități de viață (ani). Înțelegând aceasta, oamenii vor putea să achiziționeze perioade suplimentare de utilitate, prin achiziția de servicii de sănătate – iar atunci când sistemul public nu le va oferi accesul la acestea, ei vor alege să le achiziționeze prin tranzacții private.
Utilitatea marginală a prelungirii vieții nu va scădea niciodată. Ca rezultat, compoziția optimă a cheltuielilor totale se îndreaptă către sănătate, iar cota alocată sănătății va crește odată cu veniturile, odată cu creștere populației, dar și odată cu îmbătrânirea ei. În proiecțiile realizate de diverși cercetători, ponderea cheltuielilor cu sănătatea va depăși 30% din totalul cheltuielilor unei persoane până în 2050. Acest procent este, veți vedea, în puternic contrast cu valoarea cheltuielilor anuale per capita pentru servicii de sănătate în România.
Valoarea unei vieți vs. cheltuielile pentru sănătate?
Dar haideți să discutăm și în cifre. Estimarea valorii unei vieți a fost realizată de-a lungul timpului, pe baza mai multor metodologii de către cercetătorii din domeniul economic și al sănătații. Ted R. Miller este cel care a centralizat 49 de studii privind valoarea vieții și a concluzionat că valoarea medie a unei vieți este de 3,02 milioane dolari la valoarea din 1999 – adică aproximativ 4,54 milioane dolari la valoarea din 2018. În funcție de metodologia utilizată în diversele studii analizate, această valoare varia în intervalul cuprins între 2,43 milioane dolari (1999) și 3,65 milioane dolari (2018) și 12,92 milioane dolari (1999) – 19,43 milioane dolari (2018). Printre variabilele care au determinat valoarea estimată de fiecare studiu, se numără și: 1) nivelul general de salarizare, 2) nivelul de remunerare pentru slujbe riscante, 3) disponibilitatea cetățenilor de a plăti pentru măsuri de siguranță, 4) comportamentul indivizilor cu privire la risc (în context precum trafic, servicii de sănătate, etc). De asemenea, aceste estimări evaluează inerent costul pierderii unei vieți pentru societate, care pierde un membru care ar fi putut genera valoare, nu doar din prisma rolului sau de factor de producție.
Având în vedere că în România 1) nivelul general de salarizare este unul dintre cele mai mici din UE, 2) remunerarea pentru slujbe riscante este aproape nereglementată, fiind doar sensibil superioare remunerării medii, 3) disponibilitatea cetățenilor de a plăti pentru măsuri de siguranță este redusă, iar 4) comportamentul cu privire la risc este de foarte multe ori la limita iresponsabilității, putem concluziona că valoarea unei vieți în România este în zona valorilor inferioare ale intervalului menționat mai sus. Haideți să presupunem, deci, ca valoarea unei vieți în România este de 3,65 milioane dolari. Asta se traduce în aproximativ 14 milioane lei (sau 3.07 milioane euro).
Desigur, asta spune teoria. Dacă totuși am utiliza această valoare pentru a face o comparație cu valoarea cheltuielilor per capita pentru servicii de sănătate din România – cea mai redusă din întreaga UE – intelegem cat de mare este ecartul intre costul economic si cheltuielile publice. Practic, in 2015, cheltuiala per capita pentru servicii de sănătate a fost de 814 euro. Adica 4,9% din PIB – în scădere de la 5,7% în 2010, și la distanță mare de cheltuiala medie raportată la PIB la nivelul EU, de 9,9%. Din această sumă, doar 78% (635 euro) provin din bugetul public, restul fiind cheltuiala privată înregistrată fiscal. Valorile plătite la negru, deși conștientizate și de statisticieni, și de autorități și de societatea în ansambul său, nu sunt incluse în această evaluare, și nu ar crește nici ele cu mult valorile și procentele de mai sus.
Dar haideți să încercăm un exercițiu simplist de legătură între cele doua informații. Având în vedere că speranța de viață în România este de 75 de ani, am putea estima că, în medie, pe durata vieții unui cetățean pentru sănătatea sa sunt cheltuiți 75 ani x 814 euro/an = 61.050 euro. Dar mai sus estimasem valoarea unei vieți în România este de 3.070.000 euro. Diferența pare, și chiar este, imensă. În țări precum Germania, Olanda sau Irlanda – unde cheltuielilor per capita pentru servicii de sănătate se apropie de aproximativ 4.000 euro pe an – speranța de viață este și ea mai mare. Dar este această relație între cheltuielile per capita și speranța de viață una direct proporțională?
Speranța de viață este un indicator important al timpului în care populația traiește. În secolul al XIX-lea speranța de viață a crescut în majoritatea țărilor occidentale. În țările în curs de dezvoltare, speranța de viață a avut o crestere semnificativa în ultimii ani, odată ce și cheltuielile pentru sănătate pe cap de locuitor au crescut în mod semnificativ. Astfel, în Germania speranța de viață a ajuns la 80.7 ani. Corelată cu cheltuiala medie anuală de 4.000 euro/an, rezultă într-o cheltuială totală teoretică de 322.800 euro pentru serviciile de sănătate ale unui cetățean german. Chiar dacă și această valoare este de 10 ori mai mică decât valoarea unei vieți conform estimărilor de mai sus, factorul multiplicator este doar x10 în cazul Germaniei, și nu x50 precum în cazul României.
Pentru varianta completă a articolului, detalii AICI.
